BPJS|CRNN—Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan hingga kini masih menjadi andalan masyarakat dalam memperoleh jaminan layanan medis. Namun demikian, tidak semua jenis tindakan operasi dapat ditanggung oleh program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Peserta BPJS Kesehatan perlu memahami ketentuan dan batasan pembiayaan agar tidak mengalami kesalahpahaman saat menjalani pengobatan. Terdapat sedikitnya lima jenis operasi yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Pertama, operasi akibat kecelakaan. Tindakan medis yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja umumnya menjadi tanggung jawab skema jaminan lain, seperti Jasa Raharja atau program asuransi ketenagakerjaan.
Kedua, operasi kosmetik atau estetika. Operasi yang bertujuan untuk memperindah penampilan dan tidak berkaitan langsung dengan fungsi kesehatan atau keselamatan pasien tidak masuk dalam cakupan BPJS Kesehatan.
Ketiga, operasi akibat melukai diri sendiri. Tindakan medis yang timbul akibat unsur kesengajaan atau kecerobohan yang menyebabkan cedera tidak dijamin oleh BPJS.
Keempat, operasi yang dilakukan di rumah sakit luar negeri. BPJS Kesehatan hanya menanggung layanan kesehatan yang diberikan di fasilitas kesehatan dalam negeri yang telah bekerja sama dengan BPJS.
Kelima, operasi yang tidak sesuai prosedur BPJS Kesehatan. Misalnya, pasien langsung berobat ke rumah sakit tanpa melalui alur rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, sehingga klaim pembiayaan tidak dapat diproses.
Meski memiliki sejumlah pengecualian, BPJS Kesehatan tetap menanggung berbagai tindakan operasi penting. Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan JKN, terdapat sedikitnya 19 jenis operasi yang masuk dalam cakupan pembiayaan.
Operasi tersebut antara lain operasi jantung, caesar, kista, miom, tumor, odontektomi, bedah mulut, usus buntu, batu empedu, operasi mata, bedah vaskular, amandel, katarak, hernia, kanker, kelenjar getah bening, pencabutan pen, penggantian sendi lutut, hingga timektomi.
Untuk memperoleh penjaminan operasi dari BPJS Kesehatan, peserta wajib mengikuti prosedur yang telah ditetapkan. Pasien harus terlebih dahulu berobat ke fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas atau klinik yang terdaftar. Apabila dibutuhkan tindakan lanjutan, dokter akan memberikan surat rujukan ke rumah sakit.
Selain itu, peserta juga harus menyiapkan tiga dokumen utama, yakni Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS), surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, serta kartu pasien dari rumah sakit. Dengan memahami ketentuan ini sejak awal, peserta diharapkan dapat menghindari kendala pembiayaan saat membutuhkan tindakan operasi.